目前全球有两款CAR-T细胞治疗产品批准上市。一是Novartis的Kymariah，Kymariah是靶向CD19+（CAR-T）疗法，用于治疗复发性或难治性儿童、青少年B-细胞急性淋巴细胞白血病。另一家为Kite的Yescarta，靶点同样为CD19，适应症为二线以后的复发难治的大B细胞淋巴瘤。为加深申请人对《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则（试行）》的理解，本文以CAR-T细胞治疗产品为例，着重讨论临床试验设计如何体现上述原则中所涉及的相关审评要点。

    受试者的选择

    结合患者的风险/获益比，CAR-T细胞治疗拟治疗的适应症应优先考虑复发难治的肿瘤。此外，选择合适的受试者还需要特别注意以下几点，患者自身免疫状态会影响到CAR-T细胞的治疗效果，清淋预处理前和输注前需要对患者的免疫情况进行评估。最近的一项研究评估了包括急性淋巴细胞性白血病(ALL)、慢性淋巴细胞性白血病(CLL)或者用CD19 CAR治疗的非霍奇金淋巴瘤（NHL）等133名患者。在CAR-T细胞输注之前，患者曾接受过四种或以上的抗肿瘤治疗方案，中性粒细胞绝对数(ANC)3，后续继发感染的可能性高。在多中心ZUMA-1 I期研究中，一名经历剂量限制性毒性的受试者在CAR-T细胞输注当天就处于高水平的炎性状态，后续证明该受试者有潜在的活动性HSV-1感染。该病例说明在淋巴细胞化疗耗竭前应谨慎评估患者的免疫状况，需排除不受控制的全身感染患者。另外，与单克隆抗体免疫疗法不同，接受CAR-T细胞治疗患者必须具备适当的肿瘤负荷。低肿瘤负荷的患者具有较低的持续CD19+抗原刺激水平以使CAR-T细胞扩增，而高肿瘤负担则会增加细胞因子释放综合征（CRS）或肿瘤溶解症状有关的风险。此外，如果患者最近接受了可能影响CAR-T细胞活性的治疗，如皮质类固醇治疗/低剂量化疗/细胞毒性化疗，则也应该排除。

    剂量探索

    目前，CAR-T细胞疗法的给药策略和治疗持续时间的选择仍然存在争议。有的是基于患者体重的单剂量给药(Kymriah和Yescarta)，或者是固定剂量给药(JCAR017，NCT03310619 clinical trial.gov)。尽管这些产品具有不同的给药策略，但细胞总数大都约为10⁸个CAR⁺T细胞。先前的研究经验可能有助于制定临床起始剂量。在CAR-T细胞治疗ALL患者的I期临床试验中，呈现抗肿瘤效应的受试者的血液平均CAR⁺T 细胞数为20 cells/μL，但经历3~4级CRS的受试者的血液CAR⁺T 细胞数会增加至30~40 cells/μL。另一项临床试验发现高剂量CAR-T细胞(2×10⁷CAR⁺T/kg)会引起心脏和神经毒性，甚至死亡。因此，早期剂量递增试验不仅应避免高剂量水平的危及生命的毒性，而且需要减少低剂量水平的无效安全性受试者病例数。

    终点指标的完善

    尽管已有临床试验的受试者数量较少，但CAR-T细胞疗法治疗血液恶性肿瘤的总体和完全缓解率高于历史对照，CAR-T细胞治疗的临床疗效已被普遍接受。在先前的临床试验中，有CD19阴性血液恶性肿瘤或CAR-T细胞丢失的患者出现疾病复发。因此，应该考虑无进展生存期或反应持续时间作为次要终点指标。

    临床安全性及风险控制

    综合现有临床试验的数据已证明 CRS和CAR-T细胞相关性脑病综合征(CRES)是CAR-T细胞治疗后观察到的最常见的毒性。在这些研究中，一系列不良反应的主要原因与CAR-T细胞杀死肿瘤细胞的作用机制有关。CAR-T细胞识别并杀死靶肿瘤细胞时，同时释放大量细胞因子和趋化因子以募集更多免疫细胞到达病灶并放大免疫应答。细胞因子、趋化因子以及其他免疫效应因子释放的时间趋势与CRS和神经毒性出现的时间趋势基本一致。此外，血清白细胞介素(IL)-6，干扰素-γ，C反应蛋白（CRP）和铁蛋白的浓度升高也与CRS相关，因此患者在接受CAR-T细胞治疗的时候，可能需要使用皮质类固醇和托珠单抗(tocilizumab，抗IL-6R抗体)治疗逆转CRS。

    最近，CAR-T细胞治疗的毒性和处理得到了较一致的共识，CAR-T细胞治疗相关毒性(CARTOX)工作组和美国国立综合癌症网络（NCCN）均发表了相关指南。其中，CARTOX工作组发表了评估和管理毒性的建议，采用三步法来管理毒性，包括CRS、CRES以及噬血细胞综合症的评估、分级和治疗。通常情况下，CRS在输注1~2周内发生，而CRES发生会稍微滞后。因此，输注后7天内需要进行密切监测，包括评估临床症状和实验室检查，并根据患者表现出的症状进行CRS和CRES分级。依据分级结果，患者应该立即接受对症治疗和合适的支持治疗，甚至是转入重症监护病房。已有的临床实践中，有多名患者因CRS和败血症而死亡，因此应将经验性广谱抗生素治疗纳入CAR-T细胞治疗。在血液癌症患者中，肿瘤溶解综合征也需要注意。该综合征是一种常见的疾病相关毒性，其中从溶解的肿瘤细胞释放的细胞因子可以与CAR-T细胞相互作用以诱导增加CAR-T细胞疗法的不良作用风险。

    在接受CAR-T细胞输注前，接受清淋预处理的患者的治疗效果要更好，这是因为该处理能够增强CAR-T细胞的活性，同时增加几种稳态细胞因子和趋化因子的水平。现有CAR-T细胞疗法临床试验中的清淋预处理方案都不尽相同，对于最佳的预处理化疗方案也没有一致意见。高剂量的清淋预处理可在输注前诱发中性粒细胞减少，并加重输注后不良反应。相对而言，较低剂量的化疗限制毒性反应也相对缓和。例如，使用氟达拉滨(Flu，300mg/kg)的化疗可以出现神经毒性，但没有严重的心脏毒性等相关不良反应。Kymriah的治疗方案要求静脉注射30mg/m² 氟达拉滨4天和500mg/m²环磷酰胺(Cy)2天。Yescarta的治疗与Kymriah的Flu / Cy剂量相同，但时间是CAR-T输注前的三天至五天静脉内给药。

    其他

    约24％的患者因扩增失败无法接受自体CAR-T细胞治疗。由此，细胞/基因治疗仍需继续开展更合适的免疫学评估标准的探索，从而让更多的患者能够受益于CAR-T细胞疗法。

    小结

    由于可用的细胞治疗产品种类及其潜在的应用比较多，每个临床试验的设计都需要进行个案分析评估。CDE鼓励申请人在研发早期尽早与审评员进行沟通交流。随着技术的发展和临床经验的积累，我国将逐步完善、细化与修订不同细胞类别产品的具体技术要求。

（生物制品临床部 供稿）